રાજકોટ જિલ્લા ગ્રાહક વિવાદ નિવારણ આયોગે આરોગ્ય વીમા સંબંધિત એક મહત્વપૂર્ણ કેસમાં વીમાધારકના પક્ષમાં ચુકાદો આપતા વીમા કંપનીને લાખો રૂપિયાની રકમ ચૂકવવાનો આદેશ કર્યો છે. આયોગે ઠરાવ્યું કે વીમા કંપનીએ યોગ્ય આધાર વગર મેડિકલ ક્લેમની મોટાભાગની રકમ નકારી કાઢી હતી, જે ગ્રાહક સેવામાં ખામી સમાન છે.
આ કેસ રાજકોટના શાસ્ત્રીનગર વિસ્તારમાં રહેતા હરસુખ સુવાગિયા દ્વારા દાખલ કરવામાં આવ્યો હતો. સુવાગિયા પાસે ₹8 લાખની સમ ઇન્સ્યોર્ડ ધરાવતી આરોગ્ય વીમા પોલિસી હતી. મેથી જુલાઈ 2024 દરમિયાન તેમણે બંને આંખોમાં ફેમ્ટો સેકન્ડ કેટરેક્ટ સર્જરી વિથ PCIOL સારવાર કરાવી હતી, જેના માટે કુલ ₹5.53 લાખનો ખર્ચ થયો હતો.
સર્જરી બાદ સુવાગિયાએ વીમા પોલિસી હેઠળ ક્લેમ રજૂ કર્યો હતો. જોકે, વીમા કંપનીના થર્ડ પાર્ટી એડમિનિસ્ટ્રેટર (TPA) દ્વારા માત્ર ₹80,000ની જ મંજૂરી આપવામાં આવી હતી. બાકીની મોટી રકમ "એલમેન્ટ લિમિટ" અથવા સારવાર મર્યાદા કરતાં વધુ ખર્ચ દર્શાવીને કાપી નાખવામાં આવી હતી. આ નિર્ણયથી અસંતોષ વ્યક્ત કરતાં સુવાગિયાએ ગ્રાહક આયોગનો દરવાજો ખખડાવ્યો હતો.
આ પણ વાંચો: CRPFની નોકરી છોડ્યા બાદ પપૈયાની ખેતીમાં મેળવી લાખોની કમાણી : બન્યા પ્રગતિશીલ ખેડૂતનું પ્રેરણાદાયી ઉદાહરણ
13 વર્ષથી વધુ સમયની સતત પોલિસી બની નિર્ણાયક મુદ્દો
કેસની સુનાવણી દરમિયાન મહત્વની હકીકત સામે આવી હતી કે હરસુખ સુવાગિયા 6 ઓક્ટોબર 2010થી સતત પોતાની આરોગ્ય વીમા પોલિસીનું રિન્યુઅલ કરાવતા આવ્યા હતા. એટલે કે ઘટના સમયે તેમની પોલિસી સતત 13 વર્ષ અને 8 મહિનાથી વધુ સમયથી અમલમાં હતી.
ગ્રાહક આયોગે પોતાના ચુકાદામાં આરોગ્ય વીમા ક્ષેત્રના "મોરેટોરિયમ પિરિયડ" નિયમને ખાસ મહત્વ આપ્યું હતું. આ નિયમ અનુસાર કોઈ વીમાધારક સતત 8 વર્ષ સુધી પોલિસી જાળવી રાખે ત્યારબાદ વીમા કંપની માત્ર છેતરપિંડી અથવા કાયમી અપવાદ (Permanent Exclusion) સિવાય અન્ય કોઈ સામાન્ય કારણોસર ક્લેમને પડકારી શકતી નથી.
આયોગે નોંધ્યું કે વીમા કંપની આ કેસમાં કોઈ છેતરપિંડી કે પોલિસી ઉલ્લંઘન સાબિત કરવામાં નિષ્ફળ રહી હતી. તેથી ક્લેમની મોટી રકમ કાપી નાખવા માટે પૂરતો કાયદેસર આધાર ઉપલબ્ધ નહોતો.
વીમા કંપની પુરાવા રજૂ કરવામાં નિષ્ફળ રહી
સુવાગિયાના વકીલ એસ.આર. જાડેજાએ દલીલ કરી હતી કે વીમા કંપનીએ "એલમેન્ટ લિમિટ"ના નામે કરેલા કપાત માટે કોઈ મજબૂત પુરાવા રજૂ કર્યા નહોતા. કેસ દરમિયાન કંપની પ્રારંભિક પોલિસી દસ્તાવેજો અથવા અન્ય એવા પુરાવા રજૂ કરી શકી નહોતી જે આટલી મોટી કપાતને યોગ્ય ઠેરવી શકે.
ગ્રાહક આયોગે પણ સ્પષ્ટ કર્યું કે સારવારનો ખર્ચ અયોગ્ય રીતે વધુ છે અથવા બિનજરૂરી છે તે સાબિત કરવાની જવાબદારી સંપૂર્ણપણે વીમા કંપનીની હોય છે. આ કેસમાં કંપની આ જવાબદારી નિભાવવા નિષ્ફળ ગઈ હતી.
આયોગે કેટલીક નાની કપાતોને માન્યતા આપી હતી, જેમાં કેટલાક ગેરહાજર બિલ અને ચૂકવણીપાત્ર ન હોય તેવા વિવિધ ખર્ચનો સમાવેશ થતો હતો. પરંતુ બાકીની મોટાભાગની કપાતને સેવામાં ખામી ગણાવી હતી.
આ પણ વાંચો: PM કિસાન યોજના બની ગુજરાતના ખેડૂતો માટે આર્થિક સંજીવની : 69 લાખ પરિવારોને મળી રૂ. 23,083 કરોડથી વધુ સહાય
₹3.69 લાખ સાથે વ્યાજ ચૂકવવાનો આદેશ
5 જૂનના રોજ આપવામાં આવેલા અંતિમ ચુકાદામાં રાજકોટ જિલ્લા ગ્રાહક વિવાદ નિવારણ આયોગે વીમા કંપનીને સુવાગિયાને ₹3.69 લાખની ક્લેમ રકમ ચૂકવવાનો આદેશ આપ્યો હતો. આ ઉપરાંત ફરિયાદ દાખલ કરાયાની તારીખથી વાર્ષિક 6 ટકા વ્યાજ પણ ચૂકવવાનું રહેશે.
આયોગે વીમા કંપનીને ચુકવણી માટે બે મહિનાની સમયમર્યાદા પણ નક્કી કરી છે. જો આ સમયગાળામાં રકમની ચુકવણી નહીં કરવામાં આવે તો વ્યાજનો દર વધારીને 9 ટકા કરવામાં આવશે.
સાથે જ ફરિયાદીને કાનૂની પ્રક્રિયામાં થયેલા ખર્ચ માટે વધારાના ₹5,000 ચૂકવવાનો પણ આદેશ આપવામાં આવ્યો છે.
આ પણ વાંચો: અમદાવાદના આકાશમાં આજે જોવા મળશે ખાસ નજારો : શુક્ર અને ગુરુ એકબીજાની નજીક દેખાશે, ક્યારે અને કેવી રીતે જોવું?
ગ્રાહકો માટે કેમ મહત્વપૂર્ણ છે આ ચુકાદો?
આ ચુકાદો લાંબા સમયથી આરોગ્ય વીમા પોલિસી જાળવી રાખનારા લાખો ગ્રાહકો માટે મહત્વપૂર્ણ માનવામાં આવી રહ્યો છે. આરોગ્ય વીમા ક્ષેત્રમાં મોરેટોરિયમ પિરિયડની જોગવાઈનો વ્યવહારિક અમલ કેવી રીતે થવો જોઈએ તેનો આ કેસ મહત્વનો દાખલો બની શકે છે.
વીમા નિષ્ણાતોના મતે લાંબા સમયથી સતત પોલિસી ધરાવતા ગ્રાહકો માટે આ નિર્ણય એક સકારાત્મક સંદેશ આપે છે કે જો ક્લેમ યોગ્ય રીતે રજૂ કરવામાં આવ્યો હોય તો વીમા કંપનીઓએ મનસ્વી રીતે કપાત કે અસ્વીકાર કરી શકતા નથી. સાથે જ ગ્રાહકોને પોતાના હકો અંગે જાગૃત રહેવા અને જરૂરી હોય ત્યારે ગ્રાહક મંચનો સહારો લેવા માટે પણ આ કેસ પ્રેરણારૂપ બની શકે છે.
